管制精神藥品濫銷(xiāo)，怎么管住“網(wǎng)上黑市”？

 

王偉杰告訴澎湃新聞，他一直在吃佐匹克隆片，今年3月開(kāi)始賣(mài)多余的藥品，在百度貼吧“失眠吧”中留聯(lián)系方式，尋找客戶。6月3日將兩盒佐匹克隆片從四川快遞發(fā)往江陰后，他被警方抓獲。

王偉杰辯稱，被抓時(shí)他賺了4000多元，藥品都是自己到醫(yī)院所開(kāi)，轉(zhuǎn)手倒賣(mài)。賣(mài)的時(shí)候只知道是違禁藥品，被抓后得知是按毒品算。

對(duì)于這一種情況，多年奮戰(zhàn)在禁毒緝毒一線的某禁毒大隊(duì)副大隊(duì)長(zhǎng)對(duì)澎湃新聞表示，對(duì)犯罪事實(shí)的認(rèn)定和追究刑事責(zé)任，必須做到“主客觀統(tǒng)一”。

他解釋，實(shí)際上，《刑法》第三百四十七條規(guī)定，走私、販賣(mài)毒品罪，應(yīng)考察行為人是否具有“主客觀一致性”，即其是否意識(shí)到該藥品屬于“毒品”范疇。只有在走私、銷(xiāo)售相關(guān)藥品的人意識(shí)到該藥為毒品的情況下，才涉嫌構(gòu)成走私、販賣(mài)毒品罪。

“藥品和毒品之間的距離，在法律上看似只多了一個(gè)法律列管，但實(shí)際上差距非常大。”從事多年毒品犯罪辯護(hù)的江蘇彭淮律師事務(wù)所律師胡陽(yáng)光向澎湃新聞表示，我國(guó)司法部門(mén)對(duì)于精神類藥物濫用的量刑，原則上還是按照毒品犯罪的基本原則，傾向于“能認(rèn)定、盡量認(rèn)定”從嚴(yán)從重判處。比如吸毒人員之間內(nèi)部解決毒源問(wèn)題時(shí)，無(wú)論中間人承擔(dān)什么角色，只要促成了毒品向吸毒人員的流向轉(zhuǎn)移，客觀上促進(jìn)了毒品的買(mǎi)賣(mài)，一律都算作販賣(mài)毒品罪。

同時(shí)，我國(guó)的列管藥物目錄每年都會(huì)發(fā)生變動(dòng)，主要依據(jù)公安部門(mén)毒品監(jiān)測(cè)系統(tǒng)追蹤到的藥物濫用地區(qū)、形式及蔓延速度，作及時(shí)調(diào)整。當(dāng)藥物被列管后實(shí)施買(mǎi)賣(mài)，則一律按照販賣(mài)毒品罪處理。

在司法實(shí)務(wù)中，精神類藥物的量刑主要參考2016年6月21日國(guó)家禁毒辦發(fā)布的《104種非藥用類麻醉藥品和精神藥品管制品種依賴性折算表》，規(guī)定其與海洛因的折算比例。

上海元達(dá)律師事務(wù)所律師沈卓青也向澎湃新聞分析了此類犯罪中的另一種情況。

他指出，根據(jù)《刑法》相關(guān)規(guī)定，若在購(gòu)買(mǎi)、存儲(chǔ)相關(guān)藥品過(guò)程中被查獲，沒(méi)有證據(jù)證明其是為了實(shí)施販賣(mài)毒品等其他犯罪，只要毒品數(shù)量達(dá)到《刑法》第三百四十八條規(guī)定的“最低數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)”時(shí)，就可能構(gòu)成“非法持有毒品罪”。若在運(yùn)輸過(guò)程中被查獲，沒(méi)有證據(jù)證明其是為了實(shí)施販賣(mài)毒品等其他犯罪，毒品數(shù)量達(dá)到較大以上的，可能構(gòu)成“運(yùn)輸毒品罪”。

沈卓青指出，如買(mǎi)方在購(gòu)買(mǎi)該類精神管制藥品后，作為毒品吸食，可能因吸毒而被根據(jù)《治安管理處罰法》進(jìn)行處罰。

濫用精神藥品容易形成藥物依賴

實(shí)際上，從非法渠道購(gòu)買(mǎi)使用管制精神藥品，除了存在藥品質(zhì)量安全和一定的法律風(fēng)險(xiǎn)，還易造成藥物依賴的不良后果。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心趙敏教授指出，大部分安眠鎮(zhèn)定類藥物多經(jīng)由肝臟代謝。一些特殊人群，尤其是老年群體，因?yàn)楦闻K代謝藥物能力降低，導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，容易出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜、認(rèn)知障礙、譫妄及跌倒等不良反應(yīng)。

“依賴一旦形成，就要對(duì)患者實(shí)施嚴(yán)格的計(jì)劃撤藥方案。”上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心物質(zhì)成癮科主任醫(yī)師杜江告訴澎湃新聞，替代藥物的選擇上，主要是將患者使用的短效藥物，替換為成癮性較低的同類長(zhǎng)效藥物，根據(jù)患者的實(shí)際情況調(diào)整劑量，防止出現(xiàn)明顯的不適。接下來(lái)，逐漸減量，直到最后停藥，一般周期為2周左右。若患者仍存在失眠問(wèn)題，則在階段性戒斷后，調(diào)整補(bǔ)充一些助眠的藥物。

多位精神科專家也向記者表示，從理論上來(lái)說(shuō)，替代藥物治療可以幫助戒除身體依賴，但徹底戒斷較難實(shí)現(xiàn)。

“任何一種成癮，都需要貫穿終身的治療。”杜江表示，相比身體依賴，患者對(duì)于藥物的心理依賴很難把控。當(dāng)患者階段性戒斷出院后，面對(duì)一些應(yīng)激因素，導(dǎo)致情緒受到波動(dòng)或再次出現(xiàn)失眠癥狀，患者就很容易走回老路，“因?yàn)樗幬锍砂a時(shí)的記憶是難以消除的。”

她以一位年輕的二類精神藥品思諾思上癮患者為例，在接受戒斷治療之前，該患者每天要吃100粒藥物才能滿足。接受替代治療后，雖然情況有所好轉(zhuǎn)，暫時(shí)性戒掉了身體依賴，但沒(méi)過(guò)多久，她又開(kāi)始服用思諾思，并再次住進(jìn)醫(yī)院接受治療。

“成癮可以看做是一種慢病，就像高血壓和糖尿病一樣，是一個(gè)需要長(zhǎng)期干預(yù)的過(guò)程。”杜江說(shuō)道。

近年來(lái)，用藥成癮的風(fēng)險(xiǎn)，也成為了醫(yī)生使用此類藥物的障礙。前述蘇南某三甲醫(yī)院不具名心理科醫(yī)生直言，她一般不給病人開(kāi)具氯硝西泮，因?yàn)樗幮Ш軓?qiáng)，“一片可以頂好多片阿普唑侖。”

趙敏指出，目前一些醫(yī)療人員因鎮(zhèn)靜催眠藥可能導(dǎo)致的成癮性等不良后果，懼怕開(kāi)具相應(yīng)處方藥物。同時(shí)，也有部分醫(yī)師對(duì)該類藥物缺乏深入了解，對(duì)藥物潛在的危害認(rèn)識(shí)不足，開(kāi)具處方用藥不規(guī)范，導(dǎo)致需要治療的患者得不到合理的治療，“不能因?yàn)槭褂檬д`、個(gè)人和專業(yè)的偏見(jiàn)以及某些不全面的宣傳，而限制對(duì)需要該類藥物治療患者的合理使用。”

澎湃新聞了解到，由中國(guó)藥物濫用防治協(xié)會(huì)組織國(guó)內(nèi)數(shù)十位行業(yè)專家編寫(xiě)的《鎮(zhèn)靜催眠藥臨床使用指南》即將出版。該指南涉及到上述常見(jiàn)鎮(zhèn)靜催眠藥物的藥理學(xué)、臨床使用、法律列管、不良反應(yīng)及處理，特別涉及到依賴、濫用的預(yù)防與處理、特殊人群使用等問(wèn)題。

“希望通過(guò)這本書(shū)，幫助我們的醫(yī)療工作者更加了解藥物特性，規(guī)范療程，有利于更為科學(xué)合理的使用。”趙敏表示。

如何管住精神藥品“網(wǎng)上黑市”？

一直以來(lái)，我國(guó)對(duì)于列管精神藥品的管理非常嚴(yán)格，但利益驅(qū)使之下，“網(wǎng)上黑市”依然猖獗。基于實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，多位專家學(xué)者向澎湃新聞剖析了當(dāng)下藥物生產(chǎn)到患者使用的幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并就可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及漏洞，提出建設(shè)性意見(jiàn)。

“法律的尊嚴(yán)不僅是制定出來(lái)的，也是執(zhí)行出來(lái)的。在新的條件下，藥物生產(chǎn)的監(jiān)管需要在兩方面繼續(xù)發(fā)力。”中國(guó)社會(huì)科學(xué)院食品藥品產(chǎn)業(yè)發(fā)展與監(jiān)管研究中心主任張永建認(rèn)為，首先要進(jìn)一步強(qiáng)化企業(yè)的主體責(zé)任。企業(yè)應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)地完善管理機(jī)制，落實(shí)管理責(zé)任和監(jiān)督手段，確保“人、機(jī)、料、法、環(huán)”等都能夠在切實(shí)有效的管理中，建立健全、真實(shí)、及時(shí)的可追溯體制，真正實(shí)現(xiàn)可防可控。

根據(jù)今年5月國(guó)家藥監(jiān)局發(fā)布《藥品檢查管理辦法（試行）》，兩類精神藥品的生產(chǎn)企業(yè)需實(shí)行定期檢查——對(duì)第一類精神藥品生產(chǎn)企業(yè)每季度檢查不少于一次；對(duì)第二類精神藥品生產(chǎn)企業(yè)、第一類精神藥品全國(guó)性批發(fā)企業(yè)及第一類精神藥品區(qū)域性批發(fā)企業(yè)，每半年檢查不少于一次。

其次，要加強(qiáng)針對(duì)性監(jiān)管，“實(shí)踐證明，藥品飛行檢查在監(jiān)管中發(fā)揮著非常重要和獨(dú)特的作用。”

張永健表示，目前監(jiān)管部門(mén)飛行檢查相較“被動(dòng)”，主要源于舉報(bào)等線索。他認(rèn)為，未來(lái)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)管理和預(yù)防為主的要求，監(jiān)管部門(mén)可以更主動(dòng)地對(duì)“精麻毒放”類藥品的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)加大突襲檢查力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、糾正偏差，積極探索法規(guī)落地和實(shí)施的更多可能性。

今年9月8日，在國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)主持召開(kāi)的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議上，部署了部分城市開(kāi)展?fàn)I商環(huán)境的創(chuàng)新試點(diǎn)。其中一項(xiàng)內(nèi)容就是“創(chuàng)新和完善監(jiān)管”——在食品、藥品、疫苗、安全等關(guān)系人民群眾生命健康領(lǐng)域，實(shí)行“懲罰性賠償制度”。

張永建指出，該賠償制度已研討多年，此次會(huì)議明確了實(shí)施方向，將對(duì)違法者形成更有力的震懾。

早在2005年，原衛(wèi)生部頒布《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》，對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)生開(kāi)具麻醉藥品和第一類精神藥品的“紅處方”以及第二類精神藥品的“白處方”的劑量、審核、核對(duì)等都做了詳細(xì)規(guī)定。

而近年來(lái)，網(wǎng)售處方藥逐步“開(kāi)閘”，但根據(jù)2020年11月國(guó)家藥監(jiān)局發(fā)布的《藥品網(wǎng)絡(luò)銷(xiāo)售監(jiān)督管理辦法（征求意見(jiàn)稿）》，包含“精神藥品、麻醉藥品”在內(nèi)的七類受?chē)?guó)家特殊管理的藥品，不得通過(guò)網(wǎng)絡(luò)銷(xiāo)售——這意味著，精神類處方藥物在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保管、流通及使用，成為尤為重要的一環(huán)。

同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院（陸家嘴院區(qū)）藥學(xué)部PIVAS組長(zhǎng)、主管藥師，東方醫(yī)院國(guó)家緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)藥品組組長(zhǎng)黃國(guó)鑫向澎湃新聞介紹，一般來(lái)說(shuō)，一類精神藥品片劑，每次開(kāi)具不超過(guò)三日常用量，且管理極為嚴(yán)格——存儲(chǔ)場(chǎng)所需配備監(jiān)控，需做到“專人負(fù)責(zé)、雙人雙鎖、專用賬冊(cè)、專用處方、專冊(cè)登記”，還需追蹤藥物批號(hào)，做到日清月結(jié)，對(duì)一些注射類藥物也要執(zhí)行回收銷(xiāo)毀。而二類精神藥物一般可開(kāi)具七日用量，慢性病“老病患”視情況可用到常用量的最大劑量，管理相對(duì)輕松，只需要做到“專人負(fù)責(zé)、專冊(cè)登記、專用處方”即可，不用配備監(jiān)控及批號(hào)跟蹤。

針對(duì)醫(yī)藥從業(yè)人員私賣(mài)藥物、黃牛在一家醫(yī)院持多張醫(yī)�？�“幫助”病人開(kāi)藥，甚至憑卡在不同醫(yī)院反復(fù)開(kāi)具同一種藥物等違規(guī)不法行為，黃國(guó)鑫認(rèn)為，一方面需要繼續(xù)強(qiáng)化醫(yī)院的規(guī)范管理和從業(yè)者的職業(yè)意識(shí)。另一方面，也要加強(qiáng)對(duì)患者及處方流轉(zhuǎn)的監(jiān)控，“相比醫(yī)�？ǎ�更要警惕自費(fèi)卡的使用。”

3年前，東方醫(yī)院升級(jí)醫(yī)院內(nèi)部使用的HIS系統(tǒng)，嵌入了“前置審方軟件”，實(shí)現(xiàn)了不同科室配藥情況的信息共享。開(kāi)藥人若前往不同科室開(kāi)具相同藥物時(shí)，系統(tǒng)就會(huì)自動(dòng)彈出警示，直接攔截醫(yī)生開(kāi)具處方。目前，上海一些三甲醫(yī)院內(nèi)部也陸續(xù)升級(jí)系統(tǒng)，加強(qiáng)第一道防線。

“但這還不夠，”黃國(guó)鑫建議，各地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以形成聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)自費(fèi)卡在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息共享，將進(jìn)一步杜絕“騙”藥人開(kāi)藥囤積、轉(zhuǎn)賣(mài)的行為。

上海精神衛(wèi)生中心物質(zhì)成癮科主任醫(yī)師杜江也提出類似觀點(diǎn)。她認(rèn)為，應(yīng)該加快推動(dòng)聯(lián)網(wǎng)電子處方和預(yù)警系統(tǒng)的建立，幫助醫(yī)生或藥師了解患者的治療情況，也能進(jìn)一步追蹤藥物流向，提前預(yù)警。

開(kāi)藥人拿到藥物后，私下流通是一個(gè)監(jiān)控難點(diǎn)。上述某禁毒大隊(duì)副大隊(duì)長(zhǎng)認(rèn)為，相比感冒藥等常規(guī)藥物，精神類藥物使用人群相對(duì)有限。若禁毒局牽頭，以公安部門(mén)過(guò)去大量偵破的案例為支撐，把破案思路形成業(yè)務(wù)模板，推出一種聚合網(wǎng)絡(luò)藥店、快遞等多平臺(tái)信息共享的全國(guó)聯(lián)合預(yù)警系統(tǒng)，就可以精準(zhǔn)追溯藥物動(dòng)態(tài)。“若同一個(gè)地址出現(xiàn)大量精神類藥物的流入，公安就可以精準(zhǔn)打擊，提高辦案效率。”

除此之外，對(duì)精神藥品的管控，還需要加強(qiáng)與國(guó)際社會(huì)的共同合作。

中國(guó)于1985年宣布加入聯(lián)合國(guó)頒布的《1961年麻醉品單一公約》和《1971年精神藥物公約》。國(guó)際麻醉品管制局（INCB）2021年發(fā)布的一項(xiàng)報(bào)告指出，精神藥物的供應(yīng)和獲取相關(guān)的數(shù)據(jù)，顯示世界各國(guó)、各區(qū)域之間存在巨大差異。對(duì)一些國(guó)家苯二氮䓬類藥物使用情況的研究還表明，這種藥物的供應(yīng)超過(guò)醫(yī)療需求，導(dǎo)致轉(zhuǎn)移用途的風(fēng)險(xiǎn)加大，并給管制工作帶來(lái)了重大挑戰(zhàn)。

國(guó)際麻醉品管制局指出，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)購(gòu)買(mǎi)藥物已成為全球趨勢(shì)，蔓延到幾個(gè)區(qū)域。每年通過(guò)國(guó)際郵件和快遞服務(wù)運(yùn)往世界各地的信函和快遞包裹有數(shù)十億件，采購(gòu)的藥物就混雜其中。

一位自稱居住在云南滄瀾的賣(mài)家就向記者展示了，今年4月因非法出境入境問(wèn)題而被臨滄市鎮(zhèn)康縣拘留所拘留5日的證明書(shū)。他向記者表示，一些國(guó)外的管控類精神藥物非法運(yùn)入云南邊境后，在當(dāng)?shù)負(fù)Q上包裝，或加工成水劑或油劑藥物銷(xiāo)往全國(guó)。“要多少有多少，就算有疫情也不影響。”

記者在國(guó)外的一些社交平臺(tái)軟件發(fā)現(xiàn)，有不少藥物販賣(mài)者居住在日本、德國(guó)等國(guó)家，在當(dāng)?shù)亻_(kāi)具藥物后郵寄發(fā)回國(guó)內(nèi)。近年來(lái)，裁判文書(shū)網(wǎng)公布了多起因代購(gòu)日本處方藥“藍(lán)精靈”被判刑的案例。