拔除“帶金銷售”釘子：137份判決書里的醫(yī)療回扣

 帶金銷售”是醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)生最普遍、影響最廣泛的腐敗行為。一場醫(yī)療領(lǐng)域的反腐風(fēng)暴已經(jīng)展開。（農(nóng)健/圖）

“三大領(lǐng)域全覆蓋，沒有僥幸?guī)Ы痄N售的生存空間。”2022年2月11日，國務(wù)院新聞辦公室舉行例行吹風(fēng)會。國家醫(yī)保局副局長陳金甫表示，今后將在化學(xué)藥、中成藥、生物藥三大領(lǐng)域全方位開展集采。

“帶金銷售”是醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)生最普遍、影響最廣泛的腐敗行為。為使藥品或設(shè)備進(jìn)入醫(yī)院，銷售人員不惜以回扣或打點(diǎn)采購負(fù)責(zé)人，或買通醫(yī)生，使其多開處方。上述現(xiàn)象發(fā)生甚廣，以至于成為“公開的秘密”，導(dǎo)致藥品銷售費(fèi)用長期畸高，患者與醫(yī)保資金承擔(dān)了代價(jià)。

南方周末記者梳理了137份醫(yī)療回扣案件的判決書發(fā)現(xiàn)，與門診醫(yī)生相比，醫(yī)院正副院長、負(fù)責(zé)采購工作的藥械科主任是被重點(diǎn)圍獵的目標(biāo)。

（梁淑怡/圖）

一場醫(yī)療領(lǐng)域的反腐風(fēng)暴已經(jīng)展開。2022年1月，中央紀(jì)委國家監(jiān)察委宣傳部與中央廣播電視總臺聯(lián)合攝制的年度反腐大片《零容忍》第一集《不負(fù)十四億》，即將鏡頭對準(zhǔn)醫(yī)療領(lǐng)域腐敗問題。即將于3月1日施行的新醫(yī)師法規(guī)定，“嚴(yán)重違反醫(yī)師職業(yè)道德、醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范，造成惡劣社會影響的”醫(yī)師可能被處以終身禁業(yè)。

海軍軍醫(yī)大學(xué)法學(xué)教研室主任徐青松對南方周末記者表示，目前針對醫(yī)療回扣的立法工作已經(jīng)足夠，關(guān)鍵是應(yīng)當(dāng)繼續(xù)加大執(zhí)法力度，同時(shí)注意防范和杜絕個(gè)別地區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部的“部門保護(hù)主義”行為。

帶金銷售如何運(yùn)作？

醫(yī)療回扣是隨醫(yī)藥代表一同進(jìn)入中國的舶來品。上世紀(jì)80年代中期，外資藥企率先引入醫(yī)藥代表的推廣模式，隨著民營藥企的崛起而被廣泛復(fù)制，帶金銷售之風(fēng)愈演愈烈。

醫(yī)藥代表張楚楚來自山東沂水，主要銷售麻醉科的醫(yī)用耗材。她以一件100元的耗材為例，銷售公司從藥廠拿貨大致30元，需要向醫(yī)院麻醉科主任付30元左右回扣，再分給科室醫(yī)生20元，自己留15元利潤。

南方周末記者統(tǒng)計(jì)的判決書發(fā)現(xiàn)，受賄時(shí)被告擔(dān)任院長、副院長等領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)達(dá)65人，被告擔(dān)任門診科室主治醫(yī)生為18人。

從業(yè)二十多年的李牧是一家市值超千億元的老牌上市藥企的醫(yī)藥代表，他曾與一家三甲醫(yī)院談成一款PD-1產(chǎn)品，協(xié)議規(guī)定公司以贊助名義給予該醫(yī)院200萬元。每爭取一位病人使用該產(chǎn)品,腫瘤科醫(yī)生就和一位醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)從這筆資金中各獲得5000元提成�；颊呙看�5針該產(chǎn)品，該醫(yī)生和領(lǐng)導(dǎo)計(jì)一次新的提成，直到200萬元用完。

李牧提供給南方周末記者的一段視頻顯示，他供職的藥企使用一款報(bào)銷軟件統(tǒng)計(jì)給醫(yī)生的回扣。醫(yī)藥代表得到統(tǒng)方（處方信息的統(tǒng)計(jì)）信息后，即將回扣費(fèi)用、名目，以及銀行卡號通過軟件上報(bào)，公司財(cái)會人員直接付款。這部分支出來自預(yù)留銷售費(fèi)用，一般占營收的45%左右。

為支付回扣，醫(yī)藥代表需準(zhǔn)確了解藥品的使用情況，李牧一般會以3%的回扣比例賄賂醫(yī)院信息科人員，來獲得每月的統(tǒng)方信息。他不信任醫(yī)生自己統(tǒng)計(jì)的處方量，“讓他們自己統(tǒng)計(jì)的話，會多出20%”。

南方周末記者整理的近三年判決書中就包含若干起醫(yī)院信息科人員受賄案件。如浙江省桐廬縣第一人民醫(yī)院原藥劑科工作人員王曉俊伙同時(shí)任桐廬縣中醫(yī)院信息科工作人員雷鄭輝，幫助藥品銷售人員獲取用藥數(shù)據(jù)，收受對方所送好處費(fèi)共計(jì)133萬余元。

這一受賄額已超過了許多醫(yī)生、院領(lǐng)導(dǎo)。據(jù)南方周末記者統(tǒng)計(jì)，137份文書中，受賄金額超過100萬元的被告有61人，超過800萬元的至少有15人。全部被告的受賄金額中位數(shù)為93萬元。

醫(yī)療器械與耗材因暴利，回扣額度更高。以人工髖膝關(guān)節(jié)為例，此前有研究醫(yī)藥價(jià)格的學(xué)者告訴南方周末記者，此類產(chǎn)品出廠價(jià)僅2000元左右，但個(gè)別產(chǎn)品的終端價(jià)格可能達(dá)到25000元。

在南方周末記者統(tǒng)計(jì)的判決書中，一組較為極端的對比是：江西宜春一醫(yī)療器械公司的實(shí)際控制人褚某為銷售骨科耗材，向蘇州市相城人民醫(yī)院骨科醫(yī)生按開票金額的40%支付回扣。另一起安徽省碭山縣藥品回扣案中，銷售經(jīng)理張某按業(yè)務(wù)量的3%支付回扣。

一些天價(jià)進(jìn)口檢測設(shè)備的回扣額更誘人。黑龍江省七臺河市人民醫(yī)院原黨委書記李春光的受賄案判決書就提到，一位醫(yī)藥代表為推銷一臺價(jià)值5500萬元的醫(yī)療設(shè)備，向李春光許以1000余萬元的回扣，并承諾在其退休后繼續(xù)給予300余萬元的好處。

涉案增多，受賄金額升高

在2月11日的吹風(fēng)會上，陳金甫提到了一組數(shù)字：過去醫(yī)藥企業(yè)的銷售費(fèi)用率在50%左右。但在集采大面積鋪開的2020年，上市藥企的銷售費(fèi)用“基本下降了6個(gè)點(diǎn)”。

這與黨的十八大以來，醫(yī)療領(lǐng)域的反腐力度不斷加大，一些案件逐漸浮出水面密不可分。

《中國紀(jì)檢監(jiān)察報(bào)》2020年6月一篇文章提到，從2013年到2019年12月，醫(yī)藥領(lǐng)域賄賂案件超3000起。2020年10月該報(bào)一篇文章援引國家醫(yī)療保障局價(jià)格招采司有關(guān)負(fù)責(zé)人表述稱，2016年至2019年間全國百強(qiáng)制藥企業(yè)中有超過半數(shù)被查實(shí)存在直接或間接給予回扣行為，其中頻率最高的企業(yè)三年涉案二十多起，單起案件回扣金額超過2000萬元。

廣州市越秀區(qū)檢察院曾于2017年撰寫的一篇2.5萬字的調(diào)研報(bào)告透露，該院在2010年到2012年之間的醫(yī)療腐敗案件立案數(shù)量僅為一件，而在2013年到2016年間卻有65件之多。

深圳國際仲裁院仲裁員洪炎2020年5月發(fā)表的一篇文中談到，他通過中國裁判文書網(wǎng)對中國醫(yī)藥工業(yè)百強(qiáng)企業(yè)進(jìn)行檢索，發(fā)現(xiàn)百強(qiáng)藥企中有近70%涉及行賄或受賄，案件共696件。

除數(shù)量增多外，受賄金額亦在升高。2014年，云南省第一人民醫(yī)院原院長王天朝被查。云南省紀(jì)委通報(bào)稱，其累計(jì)收受賄賂、房產(chǎn)總額達(dá)1.29億元；2018年，東莞市衛(wèi)生局原局長管敏政被查。為振東醫(yī)藥公司銷售藥品和醫(yī)療器械提供便利，他獲得該公司20%股份，最終通過股份分紅、轉(zhuǎn)讓獲利6300多萬元。

事實(shí)上，我國一直有打擊帶金銷售的法律武器——針對藥企，有反不正當(dāng)競爭法與藥品管理法；針對醫(yī)護(hù)人員，除了即將施行的醫(yī)師法外，還有刑法中針對職務(wù)犯罪的一系列罪名。

在北京大學(xué)衛(wèi)生法學(xué)教授王岳看來，法律的嚴(yán)肅性不是體現(xiàn)在力度，而是在不可豁免性上。“有的醫(yī)生被抓了，身邊人可能會歸咎于嚴(yán)打。而有的醫(yī)生拿了回扣也沒事。”他舉例稱，“收受回扣是否屬于醫(yī)師法規(guī)定的嚴(yán)重違反醫(yī)師職業(yè)道德的行為，是否都要追究責(zé)任，這點(diǎn)很重要。”

反腐之風(fēng)從藥品吹到耗材

2017年，國家衛(wèi)計(jì)委宣布全國開啟“兩票制”改革，藥品從藥廠賣到一級經(jīng)銷商開一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票。此舉旨在減少藥品流通環(huán)節(jié)。同一時(shí)間，相關(guān)部門宣布在全國范圍取消藥品加成，以成本價(jià)銷售給患者。

在流通程序改革上，藥品走在了醫(yī)療器械的前面。此消彼長之下，原本就暴利的醫(yī)療器械領(lǐng)域的回扣行為，開始進(jìn)入監(jiān)管部門視野。

按慣例，國家衛(wèi)健委每年會發(fā)布《糾正醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)專項(xiàng)治理工作要點(diǎn)》。2017年文件專門提到了耗材，“下大力氣整治醫(yī)用耗材在招標(biāo)采購領(lǐng)域的不正之風(fēng)，要把嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用耗材招采規(guī)定作為專項(xiàng)整治的重點(diǎn)。”

上述醫(yī)療器械涵蓋了骨科、心內(nèi)科、口腔科的使用范圍。這些科室同時(shí)也是回扣重災(zāi)區(qū)。南方周末記者梳理的判例中，其他出現(xiàn)回扣行為科室包括呼吸內(nèi)科、血液科、麻醉科等。

在洪炎看來，過去打擊醫(yī)療回扣的條線雖多，但衛(wèi)健委、紀(jì)委、工商、檢察機(jī)關(guān)之間沒有協(xié)同行動。2018年3月的機(jī)構(gòu)改革在一定程度上收緊了監(jiān)管力量。新成立的國家監(jiān)察委擴(kuò)大了監(jiān)察范圍。根據(jù)監(jiān)察法第十五條規(guī)定，公辦的教育、科研、文化、醫(yī)療衛(wèi)生、體育等單位中從事管理的人員也在監(jiān)察范圍之內(nèi)。

監(jiān)察委成立后的一個(gè)半月，醫(yī)療系統(tǒng)至少有32人被監(jiān)察委“組織調(diào)查”，或被起訴、宣判。從中紀(jì)委官網(wǎng)公布的典型案例可看出，一方面，不斷有受賄額過千萬的大“老虎”落網(wǎng)，另一方面，紀(jì)檢部門也借由典型案例開展大范圍摸排，以達(dá)到“以案養(yǎng)案”的肅清效果。

南方周末記者梳理各地紀(jì)委發(fā)布的通報(bào)發(fā)現(xiàn)，2020年阿壩州人民醫(yī)院回扣窩案后，四川醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域摸排發(fā)現(xiàn)相關(guān)線索5萬余條，有12420人主動上繳違規(guī)違紀(jì)資金4858.2萬元；云南省紀(jì)委監(jiān)委自2019年以來開展專項(xiàng)監(jiān)督檢查，截至2021年5月共查處醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)腐敗案件179起，有3萬余人主動上交了不當(dāng)所得。

行賄、受賄一起查

阿壩州人民醫(yī)院回扣窩案爆發(fā)后，四川多家醫(yī)院對供應(yīng)商進(jìn)行排查，僅四川省人民醫(yī)院一家就取消違規(guī)供應(yīng)商資格64家，把9家違規(guī)供應(yīng)商列入“黑名單”，永久停止合作并抄送市場監(jiān)督管理部門。

在此之前，藥企經(jīng)常能在回扣案發(fā)后全身而退。2019年12月，在國家醫(yī)保局委托舉辦的一場研討會上，有參會人士分析裁判文書網(wǎng)數(shù)據(jù)后稱，每100起行賄案件中有6起涉及藥企，但其中只有1起提及對行賄方的處理。

脫責(zé)方法主要有兩種：一種是藥廠與經(jīng)銷商、醫(yī)藥代表輕巧切割，將之歸咎于“個(gè)人行為”。另一種是將回扣額冠以咨詢勞務(wù)費(fèi)、學(xué)術(shù)會議參會費(fèi)等名目，使其合理化。

徐青松曾聽過外資藥企對醫(yī)藥代表的訊問培訓(xùn)。“一般被問到有沒有給醫(yī)生送過錢，大部分人會說沒送過。這是最愚蠢的，一旦查到證據(jù)就會被判刑。一些外企會讓藥代承認(rèn)給過錢，但是屬正常的勞務(wù)費(fèi)，用來感謝醫(yī)生反饋的藥物不良反應(yīng)。”

對此，2020年1月召開的十九屆中央紀(jì)委四次全會強(qiáng)調(diào)，堅(jiān)持受賄行賄一起查，對巨額行賄、多次行賄的嚴(yán)肅處置。兩個(gè)月后，上市公司天圣制藥發(fā)布公告稱，公司因犯單位行賄罪、對單位行賄罪，判處罰金380萬元�？毓晒蓶|及實(shí)控人劉群被判處19年有期徒刑，判處罰金200萬元，沒收財(cái)產(chǎn)800萬元。

除傳統(tǒng)懲戒手段外，監(jiān)管部門亦在嘗試新的管理方式。信用評價(jià)制度便是其中之一。

“現(xiàn)實(shí)中，藥企即便因商業(yè)賄賂個(gè)案被查處，其他品種的帶金銷售依然遍地開花。”洪炎認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)建立案例聯(lián)動和信用評價(jià)機(jī)制。各級司法和行政機(jī)關(guān)共享醫(yī)藥賄賂案例信息，驅(qū)使藥企自查自糾。2019年，洪炎曾專門向國家醫(yī)保局提出上述建議和方案。

2020年6月，九部門印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)2020年糾正醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點(diǎn)的通知》提到，對受到行政處罰的涉事企業(yè)應(yīng)當(dāng)通過國家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)予以公示。8月，國家醫(yī)保局出臺《關(guān)于建立醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評價(jià)制度的指導(dǎo)意見》。

該制度依托法院判決以及部門行政處罰確定的失信事實(shí)，對藥企分別采取書面提醒告誡、風(fēng)險(xiǎn)信息提示、限制或中止掛網(wǎng)、向社會公開披露失信信息等處置措施。情節(jié)特別嚴(yán)重時(shí)，失信企業(yè)將面臨喪失集采市場的風(fēng)險(xiǎn)。

該機(jī)制已經(jīng)發(fā)揮作用。2021年4月，浙江省藥械采購中心便基于判決書認(rèn)定哈爾濱譽(yù)衡制藥存在賄賂行為，暫停其鹿瓜多肽注射液的在線交易。

集采顛覆背后，更多問題待解

集采常態(tài)化后，醫(yī)藥代表賴以為生的帶金銷售已走到盡頭。

李牧的工資由5000元底薪加3%左右的藥品銷售提成組成。隨著集采開展，公司一些主力藥品價(jià)格被拉低的同時(shí)，公司還繞過醫(yī)藥代表，直接與各地聯(lián)合采購辦公室確定用量。這使得藥品提成收入銳減。過去一年，李牧許多同事或被裁員，或操辦起副業(yè)。

醫(yī)院內(nèi)的回扣規(guī)則也在瓦解。李牧透露，對于入圍集采的藥物，藥企已不再按比例給回扣，而是一次性給一筆好處費(fèi)，“給院長五千到一萬元，他同意藥品入院。一些開處方多的醫(yī)生，以召開學(xué)術(shù)會議的名義給他一個(gè)幾千元的紅包。”

在王岳看來，下一步可以考慮由集采向分散性采購逐漸過渡，提高電子處方的可信度與使用權(quán)限。他設(shè)想了一種處方與藥房完全解綁的可能性，“醫(yī)生只告訴你該吃什么藥，具體吃什么牌子的藥由患者自己選擇，在網(wǎng)上購買。這相當(dāng)于把藥品購買的決定權(quán)從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到消費(fèi)者，變被動消費(fèi)為主動消費(fèi)。這樣一來就一定不會有人給醫(yī)生回扣了。”

徐青松對南方周末記者表示，目前浙江桐廬已經(jīng)開展試點(diǎn)，建立了縣域統(tǒng)一的影像、病理、檢驗(yàn)中心及醫(yī)共體心電、消毒供應(yīng)分中心，并實(shí)現(xiàn)資源共享，實(shí)質(zhì)相當(dāng)于將檢驗(yàn)項(xiàng)目從醫(yī)院財(cái)務(wù)中剝離了出去。“‘十三五’醫(yī)改中明確鼓勵，‘探索醫(yī)院門診患者多渠道購藥模式’，‘使零售藥店逐步成為向患者售藥和提供藥學(xué)服務(wù)的重要渠道’。但目前醫(yī)院藥房剝離的進(jìn)程較為緩慢，亟需突破某些利益鏈的束縛。”

帶金銷售的另一面，是長期受爭議的醫(yī)療收費(fèi)體系。西安一家醫(yī)院的肝膽外科主任醫(yī)師告訴南方周末記者，很多醫(yī)生認(rèn)為自己的勞動價(jià)值沒有通過收入體現(xiàn)，如果不收回扣，這部分利益也會被藥企經(jīng)銷商拿走，不會直接惠及患者，因此會心安理得接受回扣。

醫(yī)生群體收入低是老大難問題，在三級以下的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尤其顯著。在青海省海東市樂都區(qū)人民醫(yī)院原院長張得選的受賄案判決書中，張得選妻子便在證言中稱，他們夫妻的工資收入一年不超過22萬元，丈夫平均月收入在1萬元以下。

王岳表示，改革醫(yī)生收入結(jié)構(gòu)，首先應(yīng)改“多勞多得”為“優(yōu)勞優(yōu)得”。過去按照醫(yī)生開了多少藥，使用了多少支架來計(jì)算獎金。這一評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)改為手術(shù)死亡數(shù)量的比例、感染比例、患者就醫(yī)感受滿意度等。同時(shí)提高基本工資的占比，使得薪酬向兒科等創(chuàng)收能力較差的科室傾斜。這些收入數(shù)字都應(yīng)該放到陽光下，接受公開監(jiān)督。

（應(yīng)采訪對象要求，李牧、張楚楚為化名）