該不該放支架？或許不再糾結(jié)

    冠心病治療放上支架是否一勞永逸？長期以來，對于冠心病患者，“吃藥、支架還是搭橋”一直是個艱難的選擇，尤其是突發(fā)的心梗往往更讓人不知所措。隨著心臟影像技術(shù)的進(jìn)步和各種心臟介入創(chuàng)新產(chǎn)品的出現(xiàn)，或許是否該做支架介入手術(shù)已經(jīng)不是那么糾結(jié)的問題了。 

　　根據(jù)相關(guān)報告顯示：2016年北京居民心臟病死亡和腦血管病死亡率分別比2015年上升了3.2%和4.0%，另據(jù)有關(guān)統(tǒng)計，全世界每年新增“支架人”170萬，其中中國每年新增約33萬。而隨著工作節(jié)奏的加快和生活習(xí)慣的改變，冠心病發(fā)病率正呈逐年上升并年輕化的趨勢。

 

                                                

　　                                    

　　

    眾所周知，冠心病治療的方法主要有三種：藥物治療、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療和冠狀動脈架橋。根據(jù)以往的經(jīng)驗，單純藥物治療的近期及遠(yuǎn)期效果明顯劣于支架和冠狀動脈架橋。而冠狀動脈架橋一方面技術(shù)要求高，另一方面，一旦病變持續(xù)發(fā)展或新建血管橋上有新發(fā)病變則無法再次進(jìn)行手術(shù)。因此，支架介入手術(shù)是目前冠心病普遍采取的治療手段。

　　從上世紀(jì)80年代開始，心臟支架出現(xiàn)，前后經(jīng)歷了金屬支架、藥物涂層支架、生物可吸收支架的研制歷程。在很長一段時間內(nèi)，外科醫(yī)生采用的支架是金屬裸支架，但金屬裸支架裝上以后由于人體免疫排斥等原因造成的再狹窄發(fā)生率比較高。近年來，為避免支架術(shù)后再次狹窄，新一代的支架表面加上了藥物涂層，大大減少了再次狹窄的發(fā)生率。但藥物支架也有局限與不足，即長期血栓風(fēng)險多于裸金屬支架。直到2010年前后，世界上第一款可吸收支架誕生，被認(rèn)為引發(fā)了第四次浪潮。“生物可降解支架適用于非小血管的多種病變，它與藥物涂層金屬支架的最大的不同是：植入后兩年左右可以吸收，病變原位如果再搭橋或植入支架可不受影響。”2017CICI大會主席、解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科主任陳韻岱表示，“很多人對于放金屬支架，心里總有個疙瘩，金屬支架一旦放入便無法取出，未來再發(fā)生狹窄或其他病癥，則很難再實(shí)施手術(shù)。”

　　但也并不是每個患者都適合使用生物可降解支架，可降解支架主要用于簡單病變，血管比較直、血管壁沒有鈣化、彈性比較好。陳韻岱認(rèn)為，應(yīng)該給病人提供多種治療方案，而不能讓病人不管什么情況都只能做支架或者搭橋。

　　                        

　　

     發(fā)生心梗就只有支架一條路嗎？

　　“有一個病人，我們通過OCT（光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)）進(jìn)一步確診，發(fā)現(xiàn)病人是血栓堵塞，于是我們采用了藥物溶栓再抗凝。結(jié)果這個病人7天左右再回來血管就是完全通的了。”陳韻岱表示，這意味著不是什么情況下都應(yīng)該做支架手術(shù)，該技術(shù)尤其適合年輕的突發(fā)心梗病人。

　　哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院賈海波教授認(rèn)為，相比其他腔內(nèi)影像檢查，OCT對完全可降解支架植入術(shù)前評估、術(shù)中指導(dǎo)和術(shù)后隨訪具有無可比擬的優(yōu)勢，有望成為未來完全可降解支架介入治療的標(biāo)準(zhǔn)配置。

　　在英國諾�？撕椭Z威治大學(xué)醫(yī)院心臟病學(xué)專家Simon Charles Eccleshall教授看來，相當(dāng)比例的PCI（冠狀動脈介入手術(shù)）不需要置入支架。Eccleshall表示，“不同個體患者有著不同需求，每個術(shù)者肯定都希望選擇其感覺最舒適和放心的術(shù)式。”

　  2016年，由解放軍總醫(yī)院牽頭，聯(lián)合安貞醫(yī)院、朝陽醫(yī)院三家醫(yī)院共同開展了針對急性心梗的3000例病例的臨床研究，并建立了一套預(yù)警模型。

　　“通過這個模型，就可以預(yù)測什么樣的病人有可能出現(xiàn)手術(shù)無復(fù)流（即沒有血流了就會造成遠(yuǎn)端梗阻），必須先做預(yù)警，避免支架盲目植入。”陳韻岱說表示，通過這樣一整套的解決方案，試驗組急性心梗慢血流的發(fā)生率由原來的23%下降到了3%。

　　                      

                                   “介入無植入”或成趨勢

　　

    曾經(jīng)，網(wǎng)上流傳著“半數(shù)支架不靠譜”的言論讓患者們惶惶不安。“雖然這個數(shù)據(jù)來源無從考究，目前也確實(shí)存在介入術(shù)前功能評估缺血的不足問題”，陳韻岱表示，當(dāng)然，有部分病人的支架技術(shù)可以考慮采取其他手段替代。

　　近年來“介入無植入”的概念在悄然深入中。其中，藥物涂層球囊作為一種新的介入治療技術(shù)逐漸在歐洲被廣泛應(yīng)用。與以往單純進(jìn)行支架置入相比，藥物涂層球囊血管成形術(shù)讓患者術(shù)后有了多種選擇并可隨時選擇支架置入術(shù)作為補(bǔ)救治療措施。

　　在陳韻岱看來，藥物涂層球囊必將在21世紀(jì)冠心病介入治療領(lǐng)域占有重要的一席之地。“藥物涂層球囊無聚合物基質(zhì)，又無金屬網(wǎng)格殘留，從而減少內(nèi)膜炎癥反應(yīng)，大大降低了血栓形成風(fēng)險，并可縮短雙聯(lián)抗血小板治療的時間。”

　　但她也坦言，仍存在一些待解決的問題，例如：藥物涂層球囊雖然能有效地抑制血管內(nèi)膜增生，但不能克服管壁彈性回縮，后者在再狹窄中起著重要作用。

    作為全軍心血管內(nèi)科專業(yè)委員主任委員、中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會常委委員，陳韻岱曾在國內(nèi)率先開展被認(rèn)為是“介入禁區(qū)”的無保護(hù)左主干病變介入治療和切割球囊治療支架再狹窄技術(shù)，如今她把精力更多地投向多種影像技術(shù)指導(dǎo)冠心病進(jìn)展評價和精準(zhǔn)策略選擇。