醫(yī)保支付方式迎來重大變化 青島等30地試點“按病種付費”

 近日，國家醫(yī)療保障局、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局等部門印發(fā)關于按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知，部署北京、上海、青島等30地啟動按疾病診斷相關分組付費（DRG）國家試點。那么，什么是“按疾病診斷相關分組付費”？這一醫(yī)保支付方式的重大變化又會產生怎樣的影響？記者對此進行了梳理和解讀。

1轉變 從“按項目付費”到“按病種付費”

按照中央的改革設想，探索建立DRG（Diagnosis Related Groups，按疾病診斷相關分組）付費體系作為突破口，建立實行按病種付費為主的多元復合支付方式。

什么是DRG付費體系？它是根據病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉歸等因素把病人分入診斷相關組，然后決定醫(yī)保支付。簡單地說，就是將醫(yī)保支付方式從“按項目付費”轉變到“按病種付費”。

按照國務院《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》的要求，到2020年，醫(yī)保支付方式改革要覆蓋所有醫(yī)療機構及醫(yī)療服務，按項目付費占比明顯下降。

這兩種付費方式有何不同？“按項目付費”，簡單地說就是按診療項目付費，如尿常規(guī)一項多少錢、血常規(guī)一項多少錢。而“按病種付費”則是將一項疾病的診療費用打包、定價，以作為醫(yī)保支付的標準。

“按病種付費，是通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，制定出每種疾病的定額償付標準，醫(yī)保機構按這個統(tǒng)一標準向醫(yī)療機構支付費用。比如，白內障，根據合情合理的醫(yī)療資源消耗，制定出它總共需要花多少錢來治。”全國政協(xié)委員、天津醫(yī)科大學眼科醫(yī)院副院長孫豐源向記者介紹，“按病種付費”是醫(yī)改的關鍵，不僅可以降低醫(yī)保支付，還可以推動全國醫(yī)保標準的統(tǒng)一。

2意義 有限的醫(yī)保基金要“省著花”

為什么要改革“按項目付費”的支付，重點推行“按病種付費”？上述國務院文件明確提出，改革的一個目的在于“醫(yī)�；�金的預算管理”，說白了就是有限的醫(yī)�；�金要“省著花”。

國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副研究員向國春介紹，“按項目付費”，醫(yī)院有多開藥的動力，醫(yī)�；ǖ腻X就會多；而“按病種付費”則可以起到一個疾病在醫(yī)保支付的“總量控制”。

改革是一項綜合的系統(tǒng)工程，此次國家醫(yī)保局等部門的通知就特別提到了“提高醫(yī)�；�金使用效率”。通知要求，各試點地區(qū)醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理部門以保障參保人員權益為出發(fā)點，完善政策，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)�；�金使用效率。

3試點 “模擬測試”分三步實現(xiàn)付費轉變

醫(yī)保支付方式的改革涉及面廣，國家醫(yī)保局等部門對此次改革的試點也作了明確部署。

按照要求，各省級醫(yī)保部門會同財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理部門成立試點工作指導組，同步建立專家團隊。各試點城市成立由醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理等部門組成的試點領導機構。

同時，國家醫(yī)保局明確，深圳市、三明市、克拉瑪依市以及各省（區(qū)、市）應用DRG的醫(yī)療機構作為觀察點單位。

按照“頂層設計、模擬測試、實際付費”三步走的思路，國家醫(yī)保局要求，確保2020年模擬運行，2021年啟動實際付費。

對于30地的試點，國家醫(yī)保局提出健全DRG付費的信息系統(tǒng)、制定用于醫(yī)保支付的DRG分組、統(tǒng)一DRG醫(yī)保信息采集、完善醫(yī)保支付政策和經辦管理流程、加強對醫(yī)保定點醫(yī)療機構的管理等多項具體要求。

4目標 推進建立“按人頭”等多元支付體系

此次通知中，國家醫(yī)保局還提出，試點城市在開展DRG試點的同時，進一步完善醫(yī)�？傤~預算管理制度，對不能采用DRG結算的病例，推進依據大數(shù)據的按床日付費和按人頭付費工作，建立多元復合醫(yī)保支付體系。

按照國務院的改革意見，將逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費，鼓勵醫(yī)療機構做好健康管理。

按人頭付費對老百姓看病和報銷有什么影響？向國春介紹，醫(yī)改的一個方向是將后付制改成預付制，即過去是先治療、后付費、再報銷，未來要改成預付，即對于患某種疾病的人，計算出一個醫(yī)保付費的金額，醫(yī)保提前對區(qū)域內進行“預付”。按人頭付費保障了基本醫(yī)保能即時支付給基層醫(yī)療機構。

對于按床日付費，向國春認為，這是發(fā)揮醫(yī)保支付改革提高醫(yī)療“含金量”的作用。“打個比方，病人住院，前幾天是治療的關鍵期，那么醫(yī)保支付可以設計第一天報銷50元，第二天報銷45元，依次遞減。這樣能讓醫(yī)療機構有動力讓病人向下級醫(yī)院轉院，也能節(jié)省患者住院治療的時間，提高服務質量和床位的周轉率。”向國春說。

解讀

激勵醫(yī)院關注成本

北京大學公共衛(wèi)生學院教授周子君表示，從事后醫(yī)保報銷到預付制，醫(yī)院會更關注成本。“以前通常見過的開大處方、過度診療等，實行DRG后會按照組里的病，根據患者年齡、輕重、有沒有合并癥，付固定的一筆錢。醫(yī)院通過合理服務得到收入，比如（一個�。�5000元，控制成本在4500元就能得500元。所以醫(yī)院有成本控制的激勵機制，有些可做可不做的檢查，就可能不做了。”

事實上，DRG付費改革制度早已在我國部分城市公立醫(yī)院啟動。2011年，北京率先實施，隨后在浙江、廣西等地逐步開展。去年11月，河南在全國率先實施結核病按病種付費，并納入河南省重特大疾病醫(yī)療保障范圍，初治結核病患者每年門診可報5000元、住院可報8000元。

釋疑

“打包付費”是否會降低醫(yī)療服務質量？

有醫(yī)保專家指出，DRG在一定程度上扭轉了醫(yī)生誘導需求的行為，但隨之帶來新的挑戰(zhàn)。如果醫(yī)院機制缺乏對醫(yī)生的正向激勵，就可能出現(xiàn)醫(yī)生推諉病人、診斷升級、費用轉嫁等現(xiàn)象。

如何確保醫(yī)療服務真的出于醫(yī)學需要？中國社科院人口與勞動經濟研究所社會保障研究室主任陳秋霖表示，“對于疾病治療標準化的部分，市場可以買單，而非標準化的那部分，需要依靠社會力量、行業(yè)協(xié)會進行監(jiān)管。”

陳秋霖認為，行業(yè)自律對于醫(yī)療人員監(jiān)管必不可少，“醫(yī)生治療的好不好，需要同行來評價。如果醫(yī)療從業(yè)者能夠形成共同的行業(yè)榮譽感，將會促進整個行業(yè)醫(yī)療水平、積極性的提升。”

“醫(yī)生和患者共同斗爭的敵人是疾病，還是要給醫(yī)生一個敢于做創(chuàng)新、冒險的機制，否則大家都是以安全為主進行治療，有違支付改革的初衷。”陳秋霖稱。