智慧長護”太保模式：實現(xiàn)長護險經(jīng)辦的智慧化運營

 全國老齡辦公布的數(shù)據(jù)顯示，預計到2050年前后，我國老年人數(shù)將達到4.87億的峰值，占總?cè)丝诘?4.9% 。老齡化、高齡化和失能化合力作用下，中國社會對構(gòu)建長期護理保險制度體系的要求愈加迫切。中國太保作為一家“負責任、有溫度”的企業(yè)，在長期的實踐經(jīng)驗中，探索出了一套具有太保特色的長期護理保險經(jīng)辦模式。截至2020年5月底，中國太保中標長期護理保險項目52個，其中國家級試點項目16個，覆蓋12個省、31個地市，服務人數(shù)已超過2700萬，享受待遇參保群眾30萬人次。

形成有太保特色的長護一體化解決方案

作為政府長期護理保險的支付方，商保公司是連接政府和服務提供方的紐帶，向上為政府提供可持續(xù)發(fā)展的籌資、待遇、標準建議，向下整合失能評估、護理服務、信息系統(tǒng)等全方位產(chǎn)業(yè)鏈資源，促進長期護理保險的有效落地。中國太保抓住長護保險經(jīng)辦關(guān)鍵環(huán)節(jié)，提出以“經(jīng)辦服務一體化、產(chǎn)業(yè)資源協(xié)同化、管理制度標準化、評估標準本地化、護理服務專業(yè)化、流程管控信息化”為太保特色的長期護理保險全流程整體解決方案。

長護險試點區(qū)域差異大，各地政策、資源、參保人特點各有不同，中國太保整合專業(yè)機構(gòu)和專家智庫，協(xié)同失能評估、護理服務、信息系統(tǒng)等全流程、多元化產(chǎn)業(yè)資源提供長期護理保險經(jīng)辦服務，以補充地方資源不足，輸出更專業(yè)的、個性化的管理策略。例如，與專業(yè)機構(gòu)合作，引入老年照護統(tǒng)一需求評估標準，并根據(jù)地方實際情況，推進本地化應用；針對專業(yè)護理服務資源薄弱地區(qū)，引入成熟的居家護理服務，豐富地方資源。

實現(xiàn)長護保險經(jīng)辦的智慧化運營

相對于其他的社商合作的社會保險，長期護理保險的流程環(huán)節(jié)復雜、涉及角色多元、風險管控難度更大，而且大部分地區(qū)獨立完成整體制度設計的能力和專業(yè)養(yǎng)老護理資源供給能力不一。在這樣的實際情況下，智慧化運營管理對長護保險經(jīng)辦的降本增效尤為重要。

針對這一行業(yè)現(xiàn)狀，中國太保旗下醫(yī)療健康領(lǐng)域?qū)�業(yè)公司太平洋醫(yī)療健康公司自主研發(fā)“智慧長護經(jīng)辦平臺”，聚焦長護保險經(jīng)辦中的難點問題，將長期護理保險經(jīng)辦的全流程、各方角色納入到同一個系統(tǒng)，支持長期護理保險的一體化、集約化經(jīng)辦。

“智慧長護經(jīng)辦平臺”打造“業(yè)務申請、失能評估、護理服務、待遇支付、稽核巡查、報表統(tǒng)計、智能風控、檔案管理”八大系統(tǒng)模塊，通過1個經(jīng)辦服務平臺，以及4個為長期護理保險參與人員（參保人員、評估人員、護理人員以及稽核人員）提供移動服務的APP，實現(xiàn)“經(jīng)辦與服務一體化、管理流程智能化、監(jiān)管流程全覆蓋”，引入工作流引擎，實現(xiàn)鑒定、評估、服務全流程平臺化智能化管理，為長期護理保險的不同參與角色，包括政府、服務機構(gòu)、第三方鑒定機構(gòu)以及眾多的參保人和待遇享受人員，提供全天候一站式的服務。

“智慧長護經(jīng)辦平臺”采用智能規(guī)則引擎，將相關(guān)管控規(guī)則嵌入到系統(tǒng)中去，在申請受理、失能評估、護理服務、稽核查詢、待遇支付、檔案管理等方面實現(xiàn)信息化流程管控，確保各環(huán)節(jié)的規(guī)范運行，提升經(jīng)辦管理效率。例如：在申請受理方面，開通參保人評估申請功能，違規(guī)行為可直接投訴；失能評估和護理服務方面，實現(xiàn)事前、事中、事后全流程運營管控，避免評估異常，審核服務計劃適配性，并對異常情況發(fā)起預警稽核；在待遇支付方面，實現(xiàn)異常現(xiàn)象費用鎖定，不合理護理費用剔除等功能，確保合理支付，提高支付效率。

“智慧長護經(jīng)辦平臺”引入大數(shù)據(jù)應用，利用大數(shù)據(jù)輔助決策，實現(xiàn)對長期護理保險各個環(huán)節(jié)，包括失能評定、護理服務、服務監(jiān)管等方面的創(chuàng)新。例如：以大數(shù)據(jù)分析建模為核心，對海量數(shù)據(jù)進行清洗、建模，通過對真實失能人群的經(jīng)驗數(shù)據(jù)進行深入分析，研發(fā)多項模型工具，助力長護險籌資摸底、待遇設計，實現(xiàn)資源有效配置。

目前，“智慧長護經(jīng)辦平臺”隨著中國太保長護保險項目的拓展已全面鋪開，為多層次醫(yī)療保障體系建設持續(xù)提供智慧支持。