城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌吹響集結(jié)號　23省份11億人口統(tǒng)一管理

城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌吹響“集結(jié)號”(發(fā)布與解讀)

● 2016年,國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》。目前,全國31個省份出臺了整合規(guī)劃,23個省份、80%以上地市、11億人口、80%參保人群,納入社保部門統(tǒng)一管理

● 2018年,中國將全面啟動實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度,建立完善的全民參保制度、動態(tài)調(diào)整籌資機(jī)制、醫(yī)保治理體系

最近,陜西省渭南市澄城縣南社村村民老張終于下定決心,到北京積水潭醫(yī)院做手術(shù),徹底根治伴隨他多年的頸椎病。給予他勇氣和信心的是陜西開展的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(下稱“新農(nóng)合”)制度整合工作。老張給記者算了一筆賬:參加新農(nóng)合的他,在城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合前,如果到北京做手術(shù),需要花費近10萬元,個人只能報銷約2萬元。整合后,他能直接報銷6萬元,通過大病保險還能報銷2萬元,自己支出不到2萬元。“醫(yī)保讓我更有安全感。”他說。

2016年1月,國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(下稱“《意見》”),開始整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項制度。今年1月1日,北京、甘肅、江蘇揚州、湖北黃岡等多地宣布實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。人社部、國家衛(wèi)計委向本報提供的數(shù)據(jù)表明,兩年來,一個覆蓋億萬城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)保體系正在形成。

專家表示,中國基本醫(yī)保體系建設(shè)讓億萬城鄉(xiāng)居民更加公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益,成就顯著。隨著整合工作進(jìn)入“下半場”,需要進(jìn)一步理順醫(yī)保管理體制,統(tǒng)籌地區(qū)全面實施整合制度方案,進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)保在深化醫(yī)改中的基礎(chǔ)作用等,讓人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)真正實現(xiàn)。

1.

23個省份實現(xiàn)3項醫(yī)保制度統(tǒng)一管理

2017年12月28日清晨,北京的大風(fēng)刮得人臉生疼。一群由北京市人力資源和社會保障局、大興區(qū)人力資源和社會保障局組成的小分隊,開始了新一天的送卡入戶工作。

在大興區(qū)龐各莊鎮(zhèn)宋各莊村村民阮淑芬家,工作人員將一張嶄新的社會保障卡交到她手中。去年她患上癌癥,醫(yī)藥費花了幾萬元,家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很大。工作人員告訴她:從2018年1月1日起,她可以拿著這張卡直接去醫(yī)院看病,不僅報銷比例提高了,費用還能實時結(jié)算。更讓阮淑芬感動的是,作為北京市13類困難人員之一,她的參保費已由政府全額補(bǔ)助。

2018年1月1日起,北京市實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。“新制度實施后,城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保待遇將普遍提升。”北京市新農(nóng)合管理中心主任白玉杰表示,今后北京市城鄉(xiāng)醫(yī)保居民看病時,門診最高報銷比例將達(dá)到55%,比原來提高5個百分點;住院最高報銷比例達(dá)到80%,比原來提高5—10個百分點;可報銷的藥品種類由2510種擴(kuò)大到3000多種,與職工醫(yī)保目錄一致;定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加到近3000家。

今年元旦,不僅北京,甘肅、江蘇揚州、湖北黃岡等地紛紛宣布實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。事實上,更大范圍的、以省為重點的城鄉(xiāng)醫(yī)保整合工作從兩年前就開始了。

人力資源和社會保障部醫(yī)療保險司相關(guān)負(fù)責(zé)人向本報記者介紹,《意見》發(fā)布兩年來,全國32個省、自治區(qū)、直轄市(含新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)),除西藏外,均已出臺整合規(guī)劃,對統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理(下稱“六統(tǒng)一”)提出要求。

“部分省份還在整合制度政策基礎(chǔ)上,理順了基本醫(yī)保管理體制。”這名負(fù)責(zé)人表示,目前已有北京、天津、河北、山西、內(nèi)蒙古、黑龍江、上海、浙江、江蘇、江西、山東、河南、湖南、湖北、廣東、廣西、四川、重慶、云南、寧夏、青海、新疆和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán),共23個省份實現(xiàn)了全民基本醫(yī)保3項制度(城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合)乃至整個社會保險的統(tǒng)一管理。此外,福建專門設(shè)立了醫(yī)保管理機(jī)構(gòu),整合藥品采購、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整和醫(yī)�；�金管理等職能。

全國334個地市(不含京津滬渝)中,已有283個地市出臺了具體實施方案,目前都基本啟動運行。這名負(fù)責(zé)人說:“整合地區(qū)參保人群已基本納入人社部門統(tǒng)一管理,形成了5項社會保險一體化管理服務(wù)的格局。”

此外,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會向本報提供的數(shù)據(jù)顯示,遼寧、吉林、貴州、西藏、陜西等省份從政策入手不同程度推進(jìn)整合工作。例如,在統(tǒng)一籌資政策方面,吉林省、貴州省明確2018年統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民繳費標(biāo)準(zhǔn);遼寧省、陜西省對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個人繳費標(biāo)準(zhǔn)差距較大的地區(qū),允許利用2年時間逐步過渡。在統(tǒng)一保證待遇方面,貴州省明確,從2018年1月1日起執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保待遇。

“目前,城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的統(tǒng)一主要體現(xiàn)為制度統(tǒng)一和醫(yī)保經(jīng)辦關(guān)系統(tǒng)一。通過規(guī)范流程,城鄉(xiāng)居民就醫(yī)更便捷,待遇更公平。”中央財經(jīng)大學(xué)社會保障研究中心主任褚福靈對記者表示。

2.

參保居民、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)院獲得感滿滿

城鄉(xiāng)醫(yī)保整合效果如何,居民獲得感是一把重要的衡量標(biāo)尺。為此,各地按照“籌資就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”原則,開展具體整合工作,實現(xiàn)了制度平穩(wěn)過渡。總結(jié)來看,整合效果主要體現(xiàn)在3個方面:

對于參保城鄉(xiāng)居民來說,制度整合后,待遇公平性體現(xiàn)得更加明顯,尤其是農(nóng)村居民獲得感顯著增強(qiáng)。山東省臨沂市農(nóng)村居民張大媽患有慢性胃病,以前經(jīng)常需要從縣里轉(zhuǎn)診到臨沂市治療,不但手續(xù)復(fù)雜,而且轉(zhuǎn)診后報銷比例也會隨之降低。2015年,山東省將城鄉(xiāng)醫(yī)保進(jìn)行整合。張大媽說:“現(xiàn)在到市里看病,不但可以直接報銷,而且報銷費用和城里人一樣。”

目前,各地城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌層次已整體提升為市級統(tǒng)籌,部分省份還實現(xiàn)了省級統(tǒng)籌。“統(tǒng)籌層次提升后,此前參加新農(nóng)合的農(nóng)村居民就醫(yī)選擇范圍從縣域擴(kuò)展到地市甚至省域范圍,變‘異地’為‘一地’,農(nóng)村居民享受的醫(yī)療待遇更高了。同時,醫(yī)�；�金池變大,抗風(fēng)險能力更強(qiáng),經(jīng)辦效率也更高。”中國人民大學(xué)勞動人事學(xué)院教授仇雨臨對本報記者說。

人社部醫(yī)保司提供的數(shù)據(jù)顯示,河北、山東、廣東城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合后,藥品目錄品種分別達(dá)到2600、2400和2500種,農(nóng)村居民可報銷藥品種類比原來擴(kuò)大了1倍。

同時,農(nóng)村居民醫(yī)保支付比例和最高支付限額普遍提高。如云南省農(nóng)村居民省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診醫(yī)保支付比例由40%提高到60%;內(nèi)蒙古包頭市醫(yī)保支付封頂線增加到23萬元,比原來新農(nóng)合增加了8萬元。住院費用支付比例保持在75%左右,較新農(nóng)合也大幅提升。

對于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來說,節(jié)省了行政成本,保障效率大幅提升。經(jīng)過整合,重復(fù)投入、多頭建設(shè)、重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼等問題得到解決。例如,內(nèi)蒙古、山東、浙江3省份分別剔除重復(fù)參保133萬、250萬和150萬人,分別節(jié)約財政重復(fù)補(bǔ)助資金6億、8億和7億多元。

各地還以此為契機(jī),整合、升級改造社會保險信息系統(tǒng),實現(xiàn)“五險合一”數(shù)據(jù)共享以及醫(yī)保結(jié)算功能整合。目前,全國社�？ǔ挚ㄈ藬�(shù)已超過10億人,參保居民可持卡就醫(yī)并實現(xiàn)“一站式”直接結(jié)算。

特別是去年建成的全國異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng),免去了患者來回奔波之苦。截止2017年12月底,全國所有省級平臺、所有統(tǒng)籌地區(qū)均已實現(xiàn)與國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)對接,8499家跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)均已聯(lián)接入網(wǎng)。

“提升醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理服務(wù)效能,有利于其更深入介入醫(yī)療服務(wù)過程。”國務(wù)院發(fā)展研究中心金融研究所保險室副主任朱俊生對本報記者表示,整合后,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有了統(tǒng)一購買力和更多精力,與醫(yī)院、醫(yī)藥企業(yè)談判協(xié)商時腰桿更挺、底氣更足。以天津市為例,通過將糖尿病按人頭付費推廣到34家醫(yī)院,2萬參�；颊呤芤�,人均費用較改革前下降近5000元。

對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說,變化也是明顯的。在甘肅,參保居民在村衛(wèi)生室發(fā)生的門診費用,報銷比例達(dá)70%。同時,村衛(wèi)生室可使用20%的非基本藥物,有力促進(jìn)了分級診療建設(shè)。

3.

全面整合需綜合發(fā)力

隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合進(jìn)入深水區(qū),接下來任務(wù)會更重。人社部醫(yī)保司相關(guān)負(fù)責(zé)人表示,目前問題主要有3個:一是全國醫(yī)保管理體制尚待進(jìn)一步理順,以實現(xiàn)上下統(tǒng)一、左右協(xié)調(diào)、政令暢通;二是統(tǒng)籌地區(qū)整合制度方案有待全面實施,以全面建立統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度;三是全民醫(yī)保在深化醫(yī)改中的基礎(chǔ)作用有待進(jìn)一步發(fā)揮。

仇雨臨表示,只有進(jìn)一步理順管理體制,才能實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的真正統(tǒng)一,這亟須政府從頂層設(shè)計高度予以明確。她認(rèn)為,社會保險法的法律邏輯、醫(yī)保模式規(guī)律,以及1998年中國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度以來的實踐,都證明了社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有實力履行更多職責(zé)。

整合后,由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和居民收入差異,一些地方在繳費和待遇享受方面仍存在差異。她建議,隨著城鄉(xiāng)居民收入水平提升,各地應(yīng)逐漸實現(xiàn)根據(jù)就醫(yī)需要提供統(tǒng)一醫(yī)保待遇,在高收入與低收入、患病者與健康者之間合理分散風(fēng)險。

人社部同時提出,要逐步建立與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定可持續(xù)的動態(tài)調(diào)整籌資機(jī)制,同時合理劃分政府和個人分擔(dān)籌資責(zé)任,逐步優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu),力爭今年全面啟動實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度。

仇雨臨認(rèn)為,目前醫(yī)保籌資機(jī)制還是簡單地按照固定數(shù)額進(jìn)行籌資,比較粗放。她建議,建立城鄉(xiāng)居民收入與繳費關(guān)聯(lián)機(jī)制、繳費與待遇關(guān)聯(lián)機(jī)制、繳費與待遇同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平關(guān)聯(lián)機(jī)制,確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的長期收支平衡。

醫(yī)保支付方式,被稱為醫(yī)�；�金支出的“總閘門”“總杠桿”。人社部提出,下一步,將全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式,完善談判和風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制。

褚福靈認(rèn)為,應(yīng)從“三醫(yī)”聯(lián)動角度看待醫(yī)保支付方式改革。“醫(yī)保支付方式改革,醫(yī)院現(xiàn)代管理制度建設(shè),藥品生產(chǎn)、流通、價格和支付標(biāo)準(zhǔn)改革等,要形成一種良性機(jī)制,讓患者少花錢的同時又能看好病,藥企實現(xiàn)‘以價換量’,同時醫(yī)院能夠得到激勵、醫(yī)生能獲得體現(xiàn)價值的相應(yīng)報酬。”

有專家建議,要在“以收定支、收支平衡”的醫(yī)�；�金支付總原則下,“�；�本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”。例如,進(jìn)一步完善藥品和醫(yī)療服務(wù)價格形成的市場機(jī)制、健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)源頭參與機(jī)制和談判機(jī)制等。

“應(yīng)該鼓勵更多社會力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。”朱俊生表示,經(jīng)過兩年發(fā)展,目前大病保險多由商業(yè)保險公司經(jīng)辦。他建議,政府和商業(yè)保險公司應(yīng)秉持法治思維,進(jìn)一步規(guī)范合同管理。在社保提供主體和方式上,可探索引入競爭模式。

此外,對于一些人士建議“將城鄉(xiāng)醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保打通,實現(xiàn)‘三險合一’”,褚福靈認(rèn)為,由于城鄉(xiāng)居民和職工收入差距較大,制度也存在差別,目前兩種制度并存有其合理性。“隨著職工和城鄉(xiāng)居民收入差距縮小,二者整合的條件自然就成熟了。”褚福靈說。

英國:政府主導(dǎo) 財政支付

英國是全球范圍內(nèi)較早制定并持續(xù)運行國家醫(yī)療保障模式的國家。這種模式主要有3個方面的特點:

一是實現(xiàn)基本醫(yī)療保障全覆蓋。英國明確規(guī)定,凡是在英國居住的公民,無論屬于哪個種族、年齡、性別,無論是否從事工作,均能享受到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),所需費用主要由財政撥款支付。

二是資金來源于以稅收為主體的公共財政,其中74% 來自中央政府和地方政府稅收,其余26%來自福利稅和各種交費。英國強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)實力、高額稅收比例為籌資奠定了基礎(chǔ)。

三是建成了完善的三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)院以疑難雜癥、危急重癥治療以及臨床科學(xué)研究為重點任務(wù);地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要提供綜合性醫(yī)療服務(wù),能夠解決一般醫(yī)療問題;社區(qū)門診承擔(dān)了家庭醫(yī)生、全科醫(yī)生職能。

德國:風(fēng)險共擔(dān) 獨立經(jīng)辦

德國醫(yī)療保障體系分為3個板塊:社會基本醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險以及法定護(hù)理保險。其中由德國聯(lián)邦政府主導(dǎo)的“社會基本醫(yī)療保險”占據(jù)了主導(dǎo)地位。

首先,德國賦予社會基本醫(yī)療保險以法律強(qiáng)制性,明確規(guī)定所有德國公民,不論性別、年齡、收入、職業(yè),都必須參加社會基本醫(yī)療保險。

其次,德國采取員工和企業(yè)雙方共同籌資、風(fēng)險共擔(dān)的資金籌集方案。員工和所在單位各自承擔(dān)50% 參保費用。政府對無業(yè)人群、殘疾人、兒童、老年人等社會群體進(jìn)行補(bǔ)貼,保證其參加醫(yī)保的權(quán)利。

再次,參保人群產(chǎn)生的醫(yī)療費用,個人承擔(dān)20%,剩下的80% 由醫(yī)�；�金統(tǒng)一支付。

最后,政府不參與醫(yī)�；�金具體管理,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實質(zhì)上是獨立的第三方部門。

美國:商保為主 問題突出

美國是世界上少數(shù)幾個以商業(yè)醫(yī)療保險為主的國家。究其根源,這與美國根深蒂固的自由主義價值觀密切相關(guān)。

在此影響下,美國醫(yī)療保障充分發(fā)揮了市場機(jī)制作用,建立了商業(yè)醫(yī)療保險制度,即由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險經(jīng)辦管理工作,由公民個人承擔(dān)所有參保費用,享受補(bǔ)償水平高低與所繳納費用成正比。

商業(yè)保險模式在保證公民參保自由的同時,也導(dǎo)致了醫(yī)療費用快速上漲。有研究稱,2018年美國衛(wèi)生總費用占GDP的比例將高達(dá)20.3%,全球第一。同時,美國也是發(fā)達(dá)國家中唯一一個沒有實現(xiàn)全民醫(yī)療保障的國家。數(shù)據(jù)顯示,美國有近5000萬人沒有被醫(yī)療保險覆蓋。

新加坡:儲蓄醫(yī)保 分類明確

新加坡儲蓄醫(yī)療保險分為3部分:保健儲蓄計劃、健保雙全計劃、保健基金計劃,其英文表示分別為Medisave、Medishield、Medifund,學(xué)術(shù)界一般簡稱為“3M”計劃。

保健儲蓄計劃于1984 年正式推出,全體國民強(qiáng)制性參加。主要用于支付個人住院費用以及大額門診支出中的CT、磁共振等檢查費用,該項目允許家庭成員之間“互助共濟(jì)”。

健保雙全計劃于1990 年正式運行,是一種大病醫(yī)療保險,自愿參保,主要用于大額醫(yī)療費用的補(bǔ)償,補(bǔ)償能力高于保健儲蓄計劃。

保健基金計劃于1993 年正式實施,實質(zhì)上是一種醫(yī)療救助,即政府撥款對貧困人群在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,從而提高貧困人口健康水平。