《健康保險(xiǎn)管理辦法》公布 長(zhǎng)期健康險(xiǎn)猶豫期不得少于15天 醫(yī)療意外保險(xiǎn)納入健康保險(xiǎn)范疇

    備受關(guān)注的《健康保險(xiǎn)管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱“新《辦法》”）昨日正式公布，萬(wàn)億健康保險(xiǎn)市場(chǎng)迎來(lái)統(tǒng)一監(jiān)管規(guī)則。與2006年頒布實(shí)施的《健康保險(xiǎn)管理辦法》相比，新《辦法》共計(jì)九章七十二條，提出了一些創(chuàng)新規(guī)定，包括擴(kuò)展健康險(xiǎn)定義，將醫(yī)療意外險(xiǎn)納入健康保險(xiǎn)范疇；統(tǒng)一財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)和人身險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)的監(jiān)管制度；允許對(duì)長(zhǎng)期健康險(xiǎn)費(fèi)率進(jìn)行調(diào)整等。新《辦法》自2019年12月1日起施行。目前，相關(guān)細(xì)則正在制定中。

    銀保監(jiān)會(huì)有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人表示，今年前三季度，健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入5677億元，同比增長(zhǎng)31%，占人身保險(xiǎn)市場(chǎng)的22%。從發(fā)揮功能和作用方面看，健康保險(xiǎn)已成為國(guó)家多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，也是保險(xiǎn)業(yè)服務(wù)民生的重要領(lǐng)域。這些對(duì)健康保險(xiǎn)制度建設(shè)和市場(chǎng)監(jiān)管提出了許多新的問(wèn)題和挑戰(zhàn)。為進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)管，有效滿足人民群眾對(duì)健康保障的需求，有必要對(duì)原《辦法》進(jìn)行修訂。

    新《辦法》明確長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)可以進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整，應(yīng)對(duì)疾病譜變化、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用上漲，并支持健康保險(xiǎn)產(chǎn)品機(jī)構(gòu)向長(zhǎng)期化方向發(fā)展。

    在保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益方面，新《辦法》要求保險(xiǎn)公司銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行備案或者審批的條款和費(fèi)率。另外，《辦法》還支持健康保險(xiǎn)與健康管理相結(jié)合，提供疾病預(yù)防、慢病管理等服務(wù)，降低健康風(fēng)險(xiǎn)，減少疾病損失。

    業(yè)內(nèi)解讀

    允許對(duì)長(zhǎng)期健康險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率調(diào)整可解決同質(zhì)化問(wèn)題

    對(duì)于此次新《辦法》，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)健康險(xiǎn)專委會(huì)主任委員、平安健康險(xiǎn)董事長(zhǎng)兼CEO楊錚認(rèn)為主要有以下幾個(gè)利好：

    第一，新健康保險(xiǎn)管理辦法，明確可以在保險(xiǎn)產(chǎn)品中約定對(duì)長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整，從根本上解決了保險(xiǎn)公司先前不敢嘗試開(kāi)發(fā)長(zhǎng)期產(chǎn)品的問(wèn)題。

    楊錚介紹，在發(fā)達(dá)保險(xiǎn)市場(chǎng)，健康險(xiǎn)尤其是醫(yī)療險(xiǎn)是保險(xiǎn)市場(chǎng)的重中之重。醫(yī)療保險(xiǎn)按實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，可以以相對(duì)低廉的價(jià)格提供高額的保障，是廣大人民群眾最關(guān)注也是最需要的健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種。然而，由于缺乏費(fèi)率調(diào)整政策的明確支持，保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，只能開(kāi)發(fā)一年期或期限非常有限（如六年內(nèi)）的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，用停售老產(chǎn)品升級(jí)新產(chǎn)品的模式應(yīng)對(duì)未來(lái)的醫(yī)療通脹和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用高企。

    這一點(diǎn)也是廣大消費(fèi)者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品最大的疑慮，他們擔(dān)心保險(xiǎn)公司隨意停售保險(xiǎn)產(chǎn)品導(dǎo)致其未來(lái)無(wú)法獲得非常必要的醫(yī)療保障。因此，保險(xiǎn)期限和保險(xiǎn)費(fèi)用的相互制約，成為了此前醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品發(fā)展的桎梏。

    楊錚表示，長(zhǎng)期可調(diào)費(fèi)的保證續(xù)保產(chǎn)品形態(tài)與國(guó)際健康保險(xiǎn)接軌，給經(jīng)營(yíng)長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司，提供了應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)療通脹等賠付風(fēng)險(xiǎn)的制度保障，也從根本上解決了保險(xiǎn)公司先前不敢嘗試開(kāi)發(fā)長(zhǎng)期產(chǎn)品的問(wèn)題，推動(dòng)了健康險(xiǎn)產(chǎn)品向多元化發(fā)展，解決短期險(xiǎn)扎堆、同質(zhì)化等問(wèn)題。

    第二，新健康保險(xiǎn)管理辦法，新增大量篇幅于健康管理服務(wù)和合作，進(jìn)一步放開(kāi)健康管理的比例限制，將健康管理費(fèi)用在定價(jià)中的占比由支出類10%和咨詢類2%統(tǒng)一提升到了20%。

    第三，這將鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司將健康保險(xiǎn)產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，凸顯健康保險(xiǎn)產(chǎn)品中健康服務(wù)的作用，提升管理健康服務(wù)能力，協(xié)助公司有效管理健康風(fēng)險(xiǎn)，建立健康大生態(tài)環(huán)境。

    要點(diǎn)1

    將醫(yī)療意外保險(xiǎn)納入健康保險(xiǎn)范疇

    新《辦法》最大的一點(diǎn)變動(dòng)，就是將醫(yī)療意外保險(xiǎn)納入了健康保險(xiǎn)的范疇。醫(yī)療意外保險(xiǎn)指按照保險(xiǎn)合同約定發(fā)生不能歸責(zé)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員責(zé)任的醫(yī)療損害，為被保險(xiǎn)人提供保障的保險(xiǎn)。銀保監(jiān)會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，將醫(yī)療意外險(xiǎn)納入健康保險(xiǎn)范疇，對(duì)于保護(hù)患者利益、減少醫(yī)療糾紛具有重要意義。

    要點(diǎn)2

    長(zhǎng)期健康險(xiǎn)猶豫期不得少于15天

    長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)期間超過(guò)一年或者保險(xiǎn)期間雖不超過(guò)一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保險(xiǎn)期間不得低于5年。新《辦法》規(guī)定，長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)設(shè)置合同猶豫期，并在保險(xiǎn)條款中列明投保人在猶豫期內(nèi)的權(quán)利。長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的猶豫期不得少于15天。

    要點(diǎn)3

    保險(xiǎn)公司不得以診斷標(biāo)準(zhǔn)與約定不符為由拒賠

    新《辦法》規(guī)定，保險(xiǎn)公司擬定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件。例如，在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢(shì)。健康保險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金。

    要點(diǎn)4

    禁止非法搜集基因檢測(cè)資料

    新《辦法》規(guī)定，除家族遺傳病史之外，保險(xiǎn)公司不得基于被保險(xiǎn)人其他遺傳信息、基因檢測(cè)資料進(jìn)行區(qū)別定價(jià)。